선천성 심기형의 발생원인, 발생빈도, 자연경과 등에 대한 이해

선천성 심기형의 발생율은 얼마나 될까요?

선천성 심기형의 발생율이라 함은 어떤 인구집단 내에서 일정한 시간동안 발생하는 새로운 환자의 수를 의미하며 인구 1000, 10,000, 100,000당 몇 명 이런 식으로 표시합니다. 대개 살아서 태어난 아기 중 선천성 심기형을 갖고 있는 아기의 숫자로 표현합니다. 그러나 이 숫자는 사산아에서 심기형을 갖고 있는 아기의 숫자의 비율과 비교하면 10% 밖에 안됩니다. 좀더 쉽게 이야기하면, 임신중절한 아기까지 포함하여 발생율을 살펴볼 경우에도 발생율은 우리가 흔히 이야기하는 발생율보다 훨씬 높을 것입니다. 예를 들어, 4주이상 임신을 유지했던 100,000례 중 21,800의 유산, 1900례의 사산, 76,300 례의 출산 중 심기형의 확률이 각각 20%, 10%, 1%였다는 보고는 이러한 사실을 잘 설명해주고 있습니다. 이렇게 해서 구한 선천성 심기형의 발생율은 인구 1000명당 5.5-8.6명으로 알려져 있습니다. 선천성 심기형의 발생율은 년대별로 또는 지역별로 큰 차이가 없습니다. 표 1을 보면 심실중격결손증, 심방중격결손증, 동맥관개존증, 활로씨사징증, 완전대혈관전위증, 대동맥축착증이 흔한 선천성 심기형임을 알 수 있으며 그 중에서도 흔한 질병 4-5개가 전 선천성 심기형의 70-80%를 점유하고 있다는 사실을 이해할 필요가 있습니다.

선천성 심기형은 수술하지 않고 그냥 놔두면 어떻게 될까요?

선천성심기형을 가지고 있는 아기들이 어떤 치료도 받지 않으면 어떻게 될까요? 그런데 최근에는 환자들의 거의 대부분이 제때에 발견되어 수술을 받기 때문에 이러한 경과를 살피기란 거의 불가능합니다. 그냥 놔둘 경우 선천성심기형의 가장 중요한 합병증은 조기 사망(premature death)입니다. 이런 결과들은 대부분 심장수술이 발전하기 이전인 20-30년 전의 결과들로부터 얻어진 자료이지만 소중한 증거들입니다. 과거 선천성심기형으로 인한 사망은 대개 조기에 발생하므로 많은 부검을 통해서 정확한 진단과 기형의 소견들이 기술되었습니다. 살아서 태어난 심기형아기들의 연령별 사망률을 보면, 치료를 받지 않을 경우 15세까지 26-48%가 사망하였는데 정상아의 5%와 비교하면 매우 높은 것을 알 수 있습니다. 자연경과 중의 사망률은 개별 진단에 따라 큰 차이를 보입니다. 예를 들어, 동맥관개존증이나 심방중격결손증은 정상아의 생존율과 별차이가 없습니다. 그러나 대동맥판 협착의 경우는 치료를 받지 않을 경우 사망률이 매우 높으며 수술이 도입된 이후로는 최근에 가까울수록 사망률이 떨어지는 것을 볼 수 있습니다. 활로씨사징증을 제외한 청색증의 사망률이 매우 높은 것도 주목할 만한 사실입니다.

흔한 심기형의 진단별 자연경과를 살펴봅니다.

1) 청색성 심장기형

치료하지 않은 청색성심기형은 활로씨사징증을 제외하고 아동기까지 생존하는 경우가 드뭅니다. 예를 들어 완전대혈관전위증은 90%가 1년내 사망하고 5년내 95%가 사망합니다. 활로씨사징증 조차도 치료를 하지 않을 경우 성인까지 생존하지 못하는 경우가 흔하여 평균 생존 연령이 2.5-7세이고 20세 이상 생존하는 경우는 10%정도입니다.

2) 심실중격결손증

청색성심기형과는 달리 심실중격결손증은 구멍의 크기에 따라 자연경과가 매우 다릅니다. 자연경과를 결정하는 가장 중요한 인자가 구멍의 크기입니다. 일반적으로 소형구멍은 증상이 없습니다. 다른 기형이 함께 있어도 오래 살지 못하는데 심실중격결손증을 가지고 있던 아기의 사망 원인의 20-50% 정도는 구멍 이외의 다른 선천성기형의 동반이 그 원인이라 알려져 있습니다. 또한 소형 심실중격결손증은 자연폐쇄가 일어 날수 있는 것이 특징입니다. 그러나 대형 심실중격결손증은 10%미만의 아기만 자연폐쇄를 기대할 수 있으나 그것도 주변의 판막조직을 많이 망가뜨리면서 진행됩니다. 환자가 아동기까지 생존한다면 대동맥판 폐쇄부전증, 심내막염, 누두부폐동맥협착, 폐쇄성폐혈관병변 등이 발생합니다.

3) 동맥관개존증

동맥관은 아기가 태어나면 저절로 막힙니다. 그러나 그냥 열려 있는 경우도 있는데 이것을 동맥관개존증이라 부르고, 대형일 경우를 제외하고는 동맥관개존증으로 조기 사망하는 경우는 드뭅니다. 수술하지 않을 경우, 환자의 80%정도가 30대 성인까지 생존하고 40%정도가 60대까지 생존합니다.

4) 심방중격결손증

심방중격결손증은 아동기에 증상이 심한 경우는 흔치 않습니다 그러나 나이가 들어가면서 심한 증상이 발현되기도 하는데, 심방조동, 세동, 폐쇄성 폐혈관병변 등이 발현됩니다. 평균수명이 약 40세이고 50대가 되면 거동이 불편해집니다.

5) 방실중격결손증

방실중격결손증은 생존율이 보다 더 낮습니다. 50% 정도가 성인까지 생존합니다. 그러나 심방중격결손증보다는 예후가 훨씬 좋지 않습니다.

6) 대동맥축착증

대동맥축착증은 모양에 따라 예후가 다릅니다. 영아기에 발견되는 전동맥관형(preductal type)은 증상이 조기에 발현되고 조기 사망의 중요한 원인이 됩니다. 그러나 아동기때 나타나는 근접동맥관형(juxtaductal)은 증상이 미약합니다. 그러나 이 경우도 치료하지 않을 경우 조기에 사망할 수 있습니다. 평균수명은 약 35세로 알려져 있고 50세 이후까지 생존하는 경우는 드뭅니다.

7) 대동맥 또는 폐동맥 협착

이 두 병변으로 아동기에 사망하는 경우는 드뭅니다. 그러나 대동맥 협착은 나이가 들면서 증상이 심해지고 치료하지 않는 경우 40세정도가 생존 기간입니다. 이엽성 대동매판 협착증은 결국 협착이 진행될 뿐아니라 폐쇄부전까지 발현되게 됩니다. 예후는 대동맥축착증보다도 나쁜 것으로 알려져 있습니다.

02: 국가별 진료비 차이는 어떨까요?

선천성 심기형 환자 치료를 위한 정밀검사와 수술비용을 국가별 비교해 봄으로써 사회가 선천성 심기형의 치료를 위해 얼마나 많은 경비를 지출하고 있는지 알 수 있으며, 이 숫자는 선천성기형이 교정으로 끝나는 것이 아니라 이들의 사회복귀와 공헌 등도 고려해야 한다는 면에서 중요한 지표라 할 수 있습니다. 미국, 영국 한국의 환자 일인당 진단 및 수술비용 만을 계산했을 때 각각 25,000,000원, 12,000,000원, 2,000,000원 정도이고, 건수가 각각 20,000례, 4,000례, 4000례라 가정했을 때 총 비용이 5,000억원, 500억, 80억 정도가 소요되었습니다. 이러한 통계는 한국의 경우 선진국에 비해 진료비가 얼마나 저렴한지 알 수 있으며, 년간 100억원 정도면 적어도 선천성 심기형의 수술비와 정밀 검사비용은 충당할 수 있다는 추론이 가능합니다.

03: 선천성 심기형의 발생원인은 무엇일까요?

선천성 심기형의 발생 원인은 일부를 제외하고 밝혀진 바가 없습니다. 그저 원인일 수 있다고 알려진 요소로,

1) 자연발생적인 확률적인 분포,

2) 돌연변이,

3) 산모의 감염, 당뇨 기타 대사성질환,

4) 일부 염색체나 유전자의 결함 또는 이상

등이 알려지고 있으나 유전적인 원인으로 발생한다는 것이 알려진 심기형은 오히려 대단히 적습니다. 일부 원인으로 밝혀진 질환을 골라 살펴보면 다음과 같은 것들이 있습니다.

1) 염색체 이상: 인간의 체세포는 46개의 염색체를 가지고 있는데, 이들 중 일부에 이상이 있으면 심기형이 동반될 수 있습니다. 다운증후군, 에드워드증후군, 파타우증후군, 클라이네펠터증후군 등에 심기형이 잘 동반됩니다.

2) 단일유전자 결손: 염색체는 여러 개의 유전자로 구성되는데 염색체가 정상이라도 유전자의 일부가 비정상인 경우에도 심기형이 유발될 수 있습니다. 폼페증후군, 엘리스반크레벨트 증후군, 마판증후군, 누난증후군, 두쉐네 근위축증 등이 여기에 속합니다. 이들은 우성 또는 열성으로 유전이 됩니다.

3) 환경적인 요인들: 환경적인 요인으로 밝혀진 요소 들도 많습니다. 산모가 걸린 풍진, 당뇨병, 과페닐알라니증, 전신홍반성, 알코홀중독 등은 아기에 선천성심기형을 유발할 수 있습니다.

4) 다유전자성 전달 다요소 모델: 유전적인 원인과 환경적인 원인의 경계가 모호한 경우가 더 많습니다. 유전성 원인과 환경적인 원인이 복합적으로 작용하여 심기형을 만들어 내는 경우가 더 흔하다고 할 수 있습니다.

5) 개별 질환 예

5-1) 동맥관개존증: 산모의 풍진은 아기에게 동맥관개존과 폐동맥협착을 잘 유발시킵니다. 5-2) 대칭형 심기형: 자식에게 전해지는 일은 적은데 형제들간에 발생하는 빈도는 높은 걸로 보아 상염색체 우성, 열성 유전 법칙으로 유전되는 것 알 수 있는 기형일 수 있습니다.

5-3) 이성체 심기형: 다발성 기형의 심장기형이 이차적인 표현일 수 있는 경우가 이성체 심장인데 오른쪽 왼쪽을 결정하는 유전자의 위치가 어디인지 찾게 해주는 심기형 모델일 수 있습니다.

5-4) 방실중격결손증: 형제가 아닌 자식에게 전달되는 예가 많기도 하고 이성체의 동반이 흔한 것으로 보아 다변적 요소에 의한 결과로 해석할 수 있는 심기형 모델일수 있습니다.

5-5) 활로씨사징증: 활로씨사징증 형제간에 다른 기형을 동반하는 경우도 있는데, 이는 원추-심실 형성을 좌우하는 유전자는 하나가 아니라 여러 가지 유전자의 이상이 원인일 수 있습니다.

// 출처:: 키드하트